Author: Jerzy Krykwiński
Last saved by: Dominika Wasiak

………………………………….                                                                                                                                                        (imię i nazwisko/nazwa Wnioskodawcy)
                                                                                                    Grudziądz, dnia………………. 
………………………………….
                              (adres)

………………………………….
                               (NIP)

………………………………….
                             (telefon)

Wójt Gminy Grudziądz
ul. Wybickiego 38
86-300 Grudziądz 

WNIOSEK

o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie 
opróżniania zbiorników bezodpływowych i/lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków oraz transportu nieczystości ciekłych  

Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 2 i w związku z art. 8 ustawy z dnia 13 września 1996 r. 
o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2023 r. poz. 1469) proszę o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i/lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków oraz transportu nieczystości ciekłych. 

1.	OKREŚLENIE PRZEDMIOTU I OBSZARU DZIAŁALNOŚCI: 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.	OKREŚLENIE ŚRODKÓW TECHNICZNYCH, JAKIMI DYSPONUJE UBIEGAJĄCY SIĘ O ZEZWOLENIE NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI OBJĘTEJ WNIOSKIEM:
(m.in. rodzaj i ilość pojazdów, podstawa prawna posiadania, informacja czy pojazdy spełniają wymagania techniczne, oznakowanie pojazdów, wyposażenie w sprzęt umożliwiający opróżnianie zbiorników bezodpływowych i/lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków oraz transport nieczystości ciekłych, miejsce parkowania/garażowania);
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.1.	WYPOSAŻENIE BAZY TECHNICZNEJ W:

1.	miejsca postojowe z punktem napraw	tak 	lub 	nie *
2.	pomieszczenia magazynowe			tak	lub	nie *
3.	pomieszczenia socjalne			tak	lub	nie *
4.	miejsce do mycia/dezynfekcji pojazdów 	tak	lub	nie *
5.	zaplecze techniczno-biurowe		tak 	lub	nie *

*  (niepotrzebne skreślić)

W przypadku niespełnienia wymagań określonych w pkt 1 – 5 wnioskodawca zobowiązany jest udokumentować prawo do korzystania z tych urządzeń przez przedłożenie stosownych umów. 

2.2.	POJAZD SPECJALISTYCZNY – ASENIZACYJNY:

Pojazd
(typ, marka)

Numer rejestracyjny pojazdu

Następne badania techniczne

Forma władania pojazdami

3.	INFORMACJE O TECHNOLOGIACH STOSOWANYCH LUB PRZEWIDZIANYCH DO STOSOWANIA PRZY ŚWIADCZENIU USŁUG W ZAKRESIE DZIAŁALNOŚCI OBJĘTEJ WNIOSKIEM:
(m.in. miejsce pochodzenia nieczystości ciekłych, sposób ich odbioru, wskazanie miejsca odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną itp.) 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.	 PROPONOWANE ZABIEGI Z ZAKRESU OCHRONY ŚRODOWISKA 
I OCHRONY SANITARNEJ PLANOWANE PO ZAKOŃCZENIU DZIAŁALNOŚCI: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.	OKREŚLENIE TERMINU PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI OBJĘTEJ WNIOSKIEM ORAZ ZAMIERZONEGO CZASU JEJ PROWADZENIA :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………..…………………..……....………………
                                                                                                                    (czytelny podpis Przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej
                                                                                                                    do reprezentowania Przedsiębiorcy ze wskazaniem 
                                                                                                                        imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji *)

Objaśnienia: 
*) upoważnienie do reprezentowania potwierdzone np. kopią wypisu z KRS, udzielonym pełnomocnictwem itp.    

Do wniosku załączam:

1.	kserokopię aktualnego wypisu z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub Krajowego Rejestru Sądowego (wydane nie później, niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku). 
W przypadku składania wniosku przez spółkę cywilną – należy dołączyć kserokopię aktualnej umowy spółki cywilnej,
2.	potwierdzone za zgodność z oryginałem zaświadczenie lub oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne (oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”, 
3.	kserokopię dokumentu zawierającego informację o gotowości odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną (oryginał do wglądu),
4.	kserokopie dowodów rejestracyjnych posiadanych pojazdów służących do opróżniania zbiorników bezodpływowych i/ lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków oraz transportu nieczystości ciekłych,
5.	kserokopię dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania pojazdami asenizacyjnymi przeznaczonymi do świadczenia usług, którymi będą opróżnione zbiorniki i wykonywany transport nieczystości ciekłych, w ilości odpowiedniej do sprawnego i systematycznego świadczenia usług. W przypadku, gdy pojazdy nie stanowią własności Przedsiębiorcy należy dołączyć kserokopie stosowanych umów, z których wynikać będzie wyłączne prawo Przedsiębiorcy do dysponowania tymi pojazdami przy świadczeniu usług. 
6.	kserokopię dokumentu potwierdzającego posiadanie tytułu prawnego do dysponowania terenem, stanowiącym bazę transportową wyposażoną w zaplecze techniczno-biurowe, spełniającym wymagania wynikające z przepisów prawa budowlanego, ochrony środowiska, przepisów BHP i przeciwpożarowych, na terenie której będą garażowane pojazdy asenizacyjne,
7.	dokumentację fotograficzną pojazdów asenizacyjnych, bazy transportowej, zaplecza techniczno-biurowego, 
8.	kserokopie umów na wykonywanie napraw i zabiegów w zakresie mycia oraz dezynfekcji pojazdów, jeśli usługi są realizowane przez przedmioty zewnętrzne,
9.	dowód uiszczenia należnej opłaty skarbowej;

Opłaty: 
•	107 zł opłata skarbowa za wydanie zezwolenia na opróżnianie zbiorników bezodpływowych i/lub osadników w przydomowych oczyszczalniach ścieków oraz transport nieczystości ciekłych.
•	17 zł opłata skarbowa za złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa.

Klauzula informacyjna

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: „RODO” informuję, że:

1)	Administratorem Państwa danych jest Gmina Grudziądz reprezentowana przez Wójta z siedzibą, ul. Wybickiego 38, 86-300 Grudziądz, tel.: (+48) 56 451 11 11, adres
e-mail: ug@grudziadz.ug.gov.pl
2)	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu e-mail: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie pod adres Administratora.
3)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu udzielenia zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i/lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków oraz transportu nieczystości, tj. gdyż jest to niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) w zw. z Ustawą z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. W przypadku dobrowolnego udostępniania przez Państwa danych osobowych innych niż wynikające z obowiązku prawnego, podstawę legalizującą ich przetwarzanie stanowi wyrażona zgoda na przetwarzanie swoich danych osobowych (art. 6 ust. 1 lit. a RODO). Udostępnione dobrowolnie dane będą przetwarzane w celu zgłoszenia eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków. 
4)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, 
w tym przepisów archiwalnych tj. 10  lat. Natomiast z przypadku danych podanych dobrowolnie – co do zasady do czasu wycofania przez Państwa zgody na ich przetwarzanie.
5)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, lecz nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym o profilowaniu.
6)	Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).
7)	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:
a)	prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
b)	prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;
c)	prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
d)	w przypadku gdy przetwarzanie odbywa się na podstawie wyrażonej zgody 
(art. 6 ust. 1 lit. a RODO) - prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
e)	prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych 
(ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);
8)	Podanie przez Państwa danych osobowych w związku z ciążącym na Administratorze obowiązkiem prawnym jest obowiązkowe, a ich nieprzekazanie skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3. Nieprzekazanie danych udostępnianych dobrowolnie pozostaje bez wpływu na rozpoznanie sprawy. 
9)	Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.

 
……………………………………. 
       (podpis zgłaszającego)